Referente: Dott. Marco Russo -
La Tessera Sanitaria deve essere utilizzata per l'assistenza all'estero nei Paesi della Unione Europea, nei Paesi appartenenti allo Spazio Economico Europeo (Norvegia, Liechtenstein, Islanda) e in Svizzera.
Il Ministero della Salute ha messo a disposizione una guida interattiva "se parto per …", che permette a tutti gli assistiti (cioè tutti coloro che sono iscritti e a carico del Servizio Sanitario Nazionale - SSN) ed a tutti gli operatori sanitari, di avere informazioni sul diritto o meno all’assistenza sanitaria durante un soggiorno o la residenza in un qualsiasi Paese del mondo; in particolare di avere informazioni su:
- come ottenere l’assistenza sanitaria in un qualsiasi Paese del mondo;
- a chi rivolgersi
- come richiedere eventuali rimborsi
Assistenza sanitaria transfrontaliera
Ai sensi del D.lgs n. 38 del 28.02.2014 di recepimento della Direttiva europea 2011/24/UE
L’assistenza sanitaria transfrontaliera è in vigore dal 5 aprile 2014: la procedura amministrativa deve essere facilmente accessibile e deve garantire la trattazione obiettiva e imparziale delle domande relative all’autorizzazione preventiva e al rimborso dei costi; le informazioni relative a tali procedure devono essere rese pubbliche.
BENEFICIARI
Iscritti obbligatoriamente al SSR residenti sul territorio della ASL territorialmente competente.
PAESI COINVOLTI
Stati membri dell'UE
Sono, pertanto, esclusi gli Stati appartenenti allo Spazio Economico Europeo (Norvegia, Liechtenstein, Islanda), Svizzera e gli Stati extraeuropei.
CURE PROGRAMMATE AMMESSE A RIMBORSO
Le prestazioni previste dai LEA regionali (livelli essenziali di assistenza).
Sono escluse le seguenti prestazioni:
- trapianti d’organo
- cure a lungo termine
- programmi di vaccinazioni contro le malattie contagiose.
Il sistema prevede prestazioni per le quali è necessaria la preventiva autorizzazione e prestazioni che non necessitano di autorizzazione.
In ogni caso la persona assicurata che intende beneficiare dell'assistenza transfrontaliera e del conseguente rimborso ai sensi del presente decreto, presenta apposita domanda di verifica preventiva alla ASL territorialmente competete, affinché sia verificato se la medesima prestazione debba essere sottoposta ad autorizzazione preventiva ai sensi dell'articolo 9, comma 2, lettere b) e c), ove ricorrano le condizioni ivi previste. L'esito di tale verifica è comunicato al soggetto interessato entro 10 giorni e, ove sia positivo, la domanda di verifica presentata si intende quale richiesta di autorizzazione preventiva ai sensi del comma 4, e i termini di cui al comma 7 decorrono dalla sua ricezione.
PROCEDURE
Assistenza sanitaria soggetta ad autorizzazione (modulo da trasmettere alla Asl: Domanda assistenza sanitaria transfrontaliera)
L'assistenza sanitaria soggetta ad autorizzazione preventiva è limitata all'assistenza sanitaria che:
- è soggetta ad esigenze di pianificazione riguardanti l'obiettivo di assicurare, nel territorio nazionale, la possibilità di un accesso sufficiente e permanente ad una gamma equilibrata di cure di elevata qualità o la volontà di garantire il controllo dei costi e di evitare, per quanto possibile ogni spreco di risorse finanziarie, tecniche e umane e:
- comporta il ricovero del paziente in questione per almeno una notte, o
- richiede l'utilizzo di un'infrastruttura sanitaria o di apparecchiature mediche altamente specializzate e costose, comprese quelle utilizzate nella diagnostica strumentale; o
- richiede cure che comportano un rischio particolare per il paziente o la popolazione; o
- è prestata da un prestatore di assistenza sanitaria che potrebbe suscitare gravi e specifiche preoccupazioni quanto alla qualità o alla sicurezza dell'assistenza.
Il D.Lgs 38 del 4 marzo 2014 prevede all’art.9 comma 8 che entro 60 gg il Ministero della Salute con successivo decreto ministeriale, definisca l’elenco delle prestazioni che debbono essere autorizzate preventivamente. Requisito è che le prestazioni siano comprese nei LEA nazionali o regionali (con integrazioni di prestazioni e/o specifiche condizioni di erogabilità regionali).
In attesa dell’emanazione del DM sopra citato e al fine di adottare comportamenti omogenei, è stato individuato un primo e provvisorio elenco di prestazioni.
Sono da sottoporre ad autorizzazione preventiva:
Ricoveri:
- Ricoveri con almeno una notte in ospedale
- Ricoveri (qualsiasi regime) afferenti ai 108 DRG potenzialmente inappropriati
- Ricoveri chirurgici diurni (Day Hospital e Day Surgery)
- Day Hospital medici per i quali è necessario un piano di trattamento (al fine della remunerazione degli accessi)
- Ricoveri in residenze sanitarie o socio-sanitarie.
Prestazioni ambulatoriali:
Sono stati individuati i seguenti gruppi di prestazioni ambulatoriali:
Risonanze magnetiche
Medicina nucleare (scintigrafie, tomografie, pet.)
Chirurgia ambulatoriale
Radioterapia
Per la Radioterapia occorre un piano di trattamento prima di procedere al computo del rimborso.
L'autorizzazione preventiva è negata nei seguenti casi:
- in base ad una valutazione clinica, il paziente sarebbe esposto con ragionevole certezza a un rischio per la sua sicurezza che non può essere considerato accettabile, tenuto conto del potenziale beneficio per il paziente stesso dell'assistenza sanitaria transfrontaliera richiesta
- a causa dell'assistenza sanitaria transfrontaliera in questione, il pubblico sarebbe esposto con ragionevole certezza a notevoli pericoli per la sicurezza
- l'assistenza sanitaria in questione è prestata da un prestatore di assistenza sanitaria che suscita gravi e specifiche preoccupazioni
- l'assistenza sanitaria in questione può essere prestata nel territorio nazionale entro un termine giustificabile dal punto di vista clinico, tenuto presente lo stato di salute e il probabile decorso della malattia.
Eventuali danni alla salute, derivanti da prestazioni sanitarie transfrontaliere di cui si siano avvalse persone assicurate in Italia, non sono in alcun modo imputabili al Servizio Sanitario Nazionale, ancorché le prestazioni stesse siano state preventivamente autorizzate dalle ASL ai sensi dell'art. 9 comma 9 e dell'articolo 10 del D.lgs 38/2014.
VALUTAZIONE DELLE DOMANDE
La valutazione sanitaria delle domande presentate è esaminata, in primis, dal Direttore del Distretto o suo delegato che verifica se la prestazione è soggetta o meno ad autorizzazione preventiva.
Le ASL individuano le unità operative specialistiche deputate al rilascio delle autorizzazioni preventive.
Per le prestazioni di cui agli articoli 3 e 5 della legge 23 ottobre 1985, n. 595, ed ai successivi decreti ministeriali attuativi, le strutture deputate al rilascio delle autorizzazioni sono i Centri regionali di riferimento per autorizzazione per cure all’estero, già istituiti con DGR n.652 del 4/8/2017
Il Punto di Contatto Nazionale mette a disposizione delle Strutture deputate al rilascio dell’autorizzazione le informazioni relative al possesso dell’autorizzazione sanitaria, con le indicazioni delle tipologie di prestazioni erogabili dal prestatore di assistenza indicato nella richiesta di autorizzazione.
RIMBORSO
Il rimborso delle prestazioni ambulatoriali specialistiche e dei ricoveri ospedalieri è previsto per cittadini residenti in Liguria ed iscritti al Servizio Sanitario Regionale.
La domanda di rimborso per le prestazioni di assistenza transfrontaliera deve essere presentata al Distretto sanitario territorialmente competente, corredata dalla seguente documentazione:
- Prescrizione medica (ricetta rossa) su ricettario del Servizio Sanitario Regionale
- Certificazione medica in originale
- Fattura in originale quietanzata emessa dal prestatore di assistenza sanitaria.
Valgono i seguenti criteri di rimborso:
- La prescrizione deve riportare una data che sia antecedente a quella di emissione della fattura o della nota onoraria
- La data della fattura deve essere successiva alla data di autorizzazione da parte dell’ASL
- L’ASL, territorialmente competente per residenza del paziente, garantisce ai beneficiari il rimborso dei costi relativi all'assistenza sanitaria transfrontaliera in misura corrispondente alle Tariffe ospedaliere regionali vigenti (Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti per tipo di ricovero e Catalogo Unico Regionale delle Prestazioni Sanitarie Ambulatoriali)
- Nel caso di prestazioni di specialistica ambulatoriale, il rimborso avviene al netto della compartecipazione alla spesa e della quota fissa per ricetta secondo la normativa vigente e in ogni caso il rimborso non potrà superare il costo effettivo dell'assistenza sanitaria ricevuta.
Nel caso in cui esistano ragionevoli dubbi sulla natura della fattura rimane diritto dell'ASL di competenza di richiedere al fruitore del rimborso l'onere di vidimazione della fattura stessa da parte del Consolato o Ente Amministrativo Italiano territorialmente competente.
Cure non programmate
Il Decreto legislativo si applica anche alle cure non programmate.
Qualora l’iscritto al SSN richieda un rimborso per cure non programmate, si applica la procedura sopradescritta, con la specifica che per “certificazione medica” si intende quella rilasciata dal prestatore di cura straniero.
La richiesta di rimborso che segue alle cure non programmate e sulla base di certificazione medica rilasciata nello Stato di cura, potrà essere comunque oggetto di approfondita valutazione ed eventualmente non accolta, se debitamente motivata, qualora si abbia ragione di ritenere che, in analogia a quanto previsto per i Regolamenti, si tratta di cure programmate mascherate o fruite in conseguenza di abusi o frodi.
TEMPISTICA
Verifica preventiva: L’ASL comunica l’esito della verifica all’interessato entro 10 (dieci) giorni e ove sia positivo, la domanda di verifica presentata si intende quale richiesta di autorizzazione preventiva.
Autorizzazione preventiva: l'ASL comunica all'interessato la concessione o l'eventuale diniego all'autorizzazione entro 30 (trenta) giorni dalla presentazione della domanda di autorizzazione. Il termine di 30 (trenta) giorni può essere ridotto della metà in casi di particolare urgenza debitamente motivati.
Rimborso: Il cittadino entro 60 giorni dall’erogazione della prestazione presenta domanda di rimborso all’ASL di appartenenza. L’ASL corrisponde il rimborso entro 60 giorni dal ricevimento della richiesta.
RICORSO
Avverso gli atti o comportamenti con i quali si nega o si limita la fruibilità delle prestazioni di assistenza sanitaria, sono ammesse osservazioni, opposizioni, denunce o reclami in via amministrativa, redatti in carta semplice, da presentarsi entro quindici giorni, dal momento in cui l'interessato abbia avuto conoscenza dell'atto o comportamento contro cui intende osservare od opporsi, da parte dell'interessato, dei suoi parenti o affini, degli organismi di volontariato o di tutela dei diritti accreditati presso la regione competente, al direttore generale dell'unità sanitaria locale o dell'azienda che decide in via definitiva o comunque provvede entro quindici giorni, sentito il direttore sanitario.
La presentazione delle anzidette osservazioni ed opposizioni non impedisce né preclude la proposizione di impugnative in via giurisdizionale.
Documenti
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03 Novembre 2017
Tariffe ospedaliere
Modalità di calcolo del valore su base tariffaria regionale delle prestazioni di assistenza ospedaliera
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05 Ottobre 2021
Domanda assistenza sanitaria transfrontaliera
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03 Novembre 2017
Assistenza sanitaria transfrontaliera
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03 Novembre 2017
Nomenclatore tariffario delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
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03 Novembre 2017
DGR n. 1041 del 28.09.2015
Disposizioni connesse alla de-materializzazione della ricetta medica cartacea (D.M. 2 novembre 2011). Modifica della codifica della "visita generale" nel nomenclatore tariffario delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
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03 Novembre 2017
Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti per tipo di ricovero
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03 Novembre 2017
DGR n. 1353 del 31.10.2014
Adozione, ai sensi del D.M. 18/10/2012, delle tariffe di remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti, di riabilitazione e di lungodegenza. Aggiornamento tariffe di alcune prestazioni di specialistica ambulatoriale
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03 Novembre 2017
DGR n. 957 del 30.07.2013
Remunerazione delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale. Adeguamento delle tariffe al D.M. 18 ottobre 2012
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05 Ottobre 2021
Deliberazione del Commissario Straordinario n. 327 del 16.09.2020
Aggiornamento n. 8 del Catalogo Unico Regionale delle Prestazioni Sanitarie Ambulatoriali erogabili sul territorio ligure
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05 Ottobre 2021
Deliberazione del Commissario Straordinario n. 262 del 22.07.2020
Aggiornamento n. 7 del Catalogo Unico Regionale delle Prestazioni Sanitarie Ambulatoriali erogabili sul territorio ligure: integrazioni alla Deliberazione di A.Li.Sa. n.211 del 11.06.2020
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05 Ottobre 2021
Deliberazione del Commissario Straordinario n. 211 del 11.06.2020
Aggiornamento n. 6 del Catalogo Unico Regionale delle Prestazioni Sanitarie Ambulatoriali erogabili sul territorio ligure di cui alla Deliberazione di A.Li.Sa. n. 190 del 27 maggio 2020: rettifiche
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05 Ottobre 2021
Deliberazione del Commissario Straordinario n. 190 del 27.05.2020
Aggiornamento n. 6 del Catalogo Unico Regionale: rettifica allegati di cui alla Deliberazione di A.Li.Sa. n. 80 dell'11 marzo 2020 "Aggiornamento n. 5 del Catalogo Unico Regionale delle Prestazioni Sanitarie Ambulatoriali erogabili sul territorio ligure" e rinvio dei termini di entrata in vigore
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05 Ottobre 2021
Deliberazione del Commissario Straordinario n. 80 del 11.03.2020
Aggiornamento n. 5 del Catalogo Unico Regionale delle Prestazioni Sanitarie Ambulatoriali erogabili sul territorio ligure