Progetti conclusi

Progetto Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

La sicurezza, del paziente e dell’operatore,  è  obiettivo della ROLi e obbligo di legge.  Anche la Bussola dei Valori di ROLi  prevede come impegno sia la sicurezza del lavoro (sicurezza dell’operatore) sia il “Risk Management” (“Gestione del Rischio Clinico”, cioè sicurezza del paziente). Come è noto, la disciplina Oncologia rappresenta, dopo le specialità chirurgiche, la branca in cui si verifica il numero più alto di casi di contenzioso (civile e penale considerati congiuntamente).

Ma la Gestione del Rischio è attività importante non soltanto per l’eventuale contenzioso, ma, e questo è  fondamentale,  perché risponde ai fondamenti etici e alla mission  della medicina (“primum non nocere”).  Il rischio clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi “danno o disagio”. E’ da distinguere  dal “Quasi-evento” o “Near miss”: con questo termine si definisce ogni accadimento che, per fortuna o per abilità di gestione, non ha originato un evento.

Esistono molte tecniche che permettono di affrontare questa problematica: l’Audit Clinico, l’Incident Reporting, cioè la raccolta sistematica di tutti gli eventi o quasi-evento, la Root Cause Analysis, analisi alla radice delle cause che hanno portato all’evento, etc. Il miglior modello in Oncologia appare la FMEA (Failure mode and effect analysis), poiché è l’unico di tipo prospettico.

Sembra pleonastico ricordare che, nella stragrande parte dei casi, l’errore non è, come si crede, il frutto del comportamento di un singolo (la ricerca del colpevole, del capro espiatorio); quasi sempre è frutto di una mancanza nella organizzazione, nella fase delle procedure, oppure dei controlli, oppure delle barriere anti-errore non sufficientemente efficaci. L’Oncologia oggi è il frutto  di un lavoro di èquipe, per cui è necessario tenere conto delle diverse figure professionali e della catena delle responsabilità.

Per tutti questi motivi la Rete Oncologica Ligure ROLi è attualmente attivamente impegnata in un progetto volto ad implementare l’applicazione della FMEA per la riduzione del rischio clinico a livello delle Oncologie della nostra regione.

Per approfondire

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