A.Li.Sa.

Infezioni correlate all’assistenza e antimicrobico-resistenza

Responsabile: dott.ssa Camilla Sticchi

Il rischio infettivo associato all’assistenza, ossia il rischio per pazienti, visitatori e operatori di contrarre una infezione, ha un posto particolare nell’ambito dei rischi associati all’assistenza sanitaria e socio-sanitaria, per dimensioni, complessità dei determinanti e trend epidemiologico in aumento. Le infezioni correlate all’assistenza (ICA) sono infezioni acquisite nel corso dell’assistenza e possono verificarsi in tutti gli ambiti assistenziali, sia ospedalieri che territoriali.

L'impatto clinico-economico è rilevante: secondo un rapporto dell’OMS, le ICA causano prolungamento della degenza, disabilità a lungo termine, mortalità, un aumento dell’antibiotico-resistenza e costi aggiuntivi.
Ogni anno si verificano più di 2,5 milioni di ICA in Europa, in Italia circa il 5-8% dei pazienti ricoverati contrae un’infezione ospedaliera, pari, ogni anno, a 450-700 mila infezioni in pazienti ricoverati in ospedale (soprattutto infezioni urinarie, seguite da infezioni della ferita chirurgica, polmoniti e sepsi). Di queste, si stima che circa il 30% siano potenzialmente prevenibili (135-210 mila) e che siano direttamente causa del decesso nell’1% dei casi (1350-2100 decessi prevenibili in un anno).

Le informazioni sulla diffusione delle ICA ad oggi disponibili confermano l’epidemiologia di decenni fa, cui si aggiunge la più moderna tendenza di alcuni patogeni a divenire maggiormente aggressivi e resistenti anche agli antibiotici di più recente generazione, proprio a causa della pressione selettiva determinata dall’abuso degli antibiotici in tutti i setting assistenziali, sia ospedalieri sia territoriali.

Il fenomeno dell’antibiotico-resistenza è divenuto un’emergenza di sanità pubblica a livello globale, emergenza dichiarata già da tempo dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, analizzata all'interno di una "Review on Antimicrobial Resistance", ricerca commissionata dal Governo Britannico e pubblicata nel 2014 dall'economista Jim O’Neill, che ha stimato come, in assenza di interventi efficaci, nel 2050 le infezioni batteriche arriveranno a causare circa 10 milioni di morti all’anno nel mondo, divenendo la prima causa di morte, riconducendoci di fatto all'era pre-antibiotica e superando ampiamente i decessi per tumore, diabete o incidenti stradali, con una perdita economica cumulativa compresa tra i 20 e i 35 miliardi di dollari

L’Italia è uno dei Paesi europei con i livelli più alti di AMR, sempre superiore alla media europea, e con un elevato consumo di antibiotici (al 6° posto, dati ESAC-Net dell’ECDC). La maggior parte di queste infezioni è gravata da elevata mortalità (fino al 30%), capacità di diffondere rapidamente nelle strutture sanitarie, causando epidemie intra- e inter-ospedaliere, e di divenire endemici. L’European Center for Disease Control (ECDC) ha stimato che annualmente si verificano in Europa 670.000 infezioni sostenute da microrganismi antibioticoresistenti: queste sono responsabili di 33.000 decessi, dei quali più di 10.000 in Italia data l’alta prevalenza di infezioni antibioticoresistenti (Cassini A et al. Lancet Infect Dis 2018).

L’OMS, riconoscendo l’AMR un problema complesso che può essere affrontato solo con interventi coordinati multisettoriali, promuove un approccio One Health, sistematizzato nel 2015 con l’approvazione del Piano d’Azione Globale per contrastare l’AMR, collaborando da tempo con FAO, OIE e UNEP. Ugualmente, la Commissione Europea ha adottato una prospettiva One Health e nel Piano d’azione 2011-2016 ha identificato le aree prioritarie di intervento. Il 2 novembre 2017 in Italia è stato approvato in Conferenza Stato Regioni il primo Piano nazionale di contrasto dell’AMR (PNCAR) 2017-2020, propagato a tutto il 2021 a causa dell’emergenza sanitaria causata dalla pandemia da Covid-19. Il 30 novembre 2022 è stato approvato il nuovo PNCAR 2022-2025, che coerentemente con l’approccio One Health, si fonda.

La consapevolezza dell'interazione tra elementi umani, animali e ambientali ha reso sempre più urgente l'adozione di un approccio innovativo, globale, multidisciplinare e olistico nell'affrontare le questioni legate alla salute. L'approccio One Health è oggi un elemento indispensabile per affrontare ciò che è universalmente riconosciuto come una delle sfide più impegnative per la salute e lo sviluppo a livello globale.

Il Piano d’Azione Globale (GAP), approvato nel 2015 in occasione dell’Assemblea Mondiale della Sanità, mirato a contrastare la resistenza antimicrobica, ha impegnato i Paesi membri ad elaborare piani nazionali entro il 2017.

Il primo Piano Nazionale di Contrasto all’Antimicrobico-Resistenza (PNCAR) 2017-2020, è stato approvato il 2 novembre 2017, tramite atto di Intesa tra Governo, le Regioni e le Province autonome di Treno e di Bolzano, introducendo l’approccio one-health nelle politiche di monitoraggio e controllo del fenomeno attraverso la forte interazione tra la componente di Sanità umana e veterinaria, piano nazionale propagato a tutto il 2021 a causa dell’emergenza sanitaria causata dalla pandemia da Covid-19.

In data 30 novembre 2022 (Rep. Atti n. 233/CSR) è stato quindi approvato il più recente Piano nazionale di contrasto all'antibiotico-resistenza (PNCAR) 2022-2025 che, richiamando i principi della precedente edizione, estende ulteriormente il concetto one health integrando con la componente di monitoraggio e controllo ambientale e prevedendo attività di natura trasversale, di governance, formazione, comunicazione, ricerca e bioetica e cooperazione internazionale.

Sorveglianza delle infezioni e delle colonizzazioni da enterobatteri resistenti ai carbapenemi (CRE) e/o produttori di carbapenemasi (CPE)

L'Istituto Superiore di Sanità (ISS) svolge un ruolo cruciale nella sorveglianza sanitaria in Italia, coordinando diverse iniziative di monitoraggio delle infezioni batteriche resistenti agli antibiotici.
Tra le sorveglianze richieste dal Ministero della Salute, in merito all’AMR, risulta anche quella delle batteriemie da Enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE) che prevede la segnalazione di tutti i casi di batteriemia da Enterobatteri, nello specifico ceppi di Klebsiella pneumoniae o Escherichia coli produttori di carbapenemasi (CPE), e/o resistenti ai carbapenemi imipenem o meropenem. 
La sorveglianza nazionale delle batteriemie causate da Enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE) è stata introdotta con Circolare del Ministero della Salute n. 4968 del 26/02/2013.
Il protocollo della sorveglianza è stato aggiornato con una successiva Circolare del 6 dicembre 2019 (Aggiornamento delle indicazioni per la sorveglianza e il controllo delle infezioni da Enterobatteri resistenti ai carbapenemi, CRE) con l’obiettivo di migliorare l’aderenza alla sorveglianza, la qualità dei dati e la tempestività di notifica, con cui è stato introdotto obbligo di segnalazione dei casi di malattia attraverso piattaforma online dedicata, fornendo anche indicazioni sulle misure di sorveglianza e controllo della trasmissione all’interno delle strutture sanitarie nonché l’avvio di una sorveglianza attiva mirata alla tempestiva individuazione di soggetti colonizzati (screening).
La sorveglianza raccoglie e analizza le segnalazioni dei casi di batteriemie da K. Pneumoniae ed E. coli resistenti ai carbapenemi e/o produttori di carbapenemasi su tutto il territorio nazionale, che devono essere notificate dagli Ospedali/Aziende ospedaliere e dalle Unità sanitarie locali al Ministero della Salute e all’Istituto Superiore di Sanità (ISS) tramite il sistema di segnalazione online, raggiungibile al link: https://cre.iss.it/, con accesso diretto da parte delle Regioni e degli ospedali.
Per facilitare la segnalazione locale è stata approntata una scheda cartacea (Allegato 1 - CRE) equivalente a quella informatizzata, ma non è più prevista la trasmissione all’ISS del modello cartaceo, che riceve esclusivamente le segnalazioni in formato elettronico attraverso la piattaforma nazionale dedicata, contribuendo così a migliorare la completezza, l’accuratezza e la congruenza dei dati.
L’obiettivo della informatizzazione è quello di rendere più tempestiva l’analisi dei dati.
L’accesso al portale può essere richiesto anche dagli ospedali che intendano registrare direttamente le segnalazioni di caso seguendo le istruzioni riportate nell’Allegato 2 - CRE della CM n. 35470 del 6 dicembre 2019.
Con DGR 529/2015 Regione Liguria ha approvato il protocollo di ARS Liguria “Gestione di enterobacteriaceae resistenti ai carbapenemi nelle strutture sanitarie” che rappresenta il primo documento di riferimento nel contesto regionale e che consente ad oggi di disporre di un consistente numero di informazioni utili anche a misurare l’impatto delle politiche di contrasto.
Il protocollo è stato successivamente aggiornato con Deliberazione del Direttore Generale n. 117 del 12.05.2023.

Sorveglianza e notifica Candida auris

Candida auris rappresenta una grave minaccia per la salute globale di più recente emergenza, caratterizzata da plurima resistenza a farmaci antifungini e potenzialmente responsabile di infezioni invasive e mortali. Come previsto dalla Circolare Ministeriale n. 9275 del 05.06.2020 i casi di Candida spp., incluso quelli di C. auris, sono soggetti a sorveglianza passiva e notifica obbligatoria, con comunicazione tempestiva al Ministero della Salute di ogni caso di positività (infezione o colonizzazione) sia esso sporadico o focolaio epidemico. Indicazioni più aggiornate sono reperibili dalla più recente Circolare ministeriale n. 19076 del 19/06/2023 che ha introdotto anche specifica Scheda di notifica.
Lo screening per C. auris è stato introdotto in Liguria con Deliberazione A.Li.Sa. n.117/2023, prevedendo l’effettuazione del test diagnostico al momento del ricovero nei reparti ospedalieri a maggior criticità ed in soggetti con fattori di rischio individuali.

Reportistica

Tutte le Aziende Sanitarie pubbliche della Liguria inviano report mensile sul numero di test effettuati, numero di pazienti testati per la ricerca attiva delle colonizzazioni da CRE e C. auris (Monitoraggio attività di sorveglianza di CRE e C.auris).

Documenti

  • 10 Novembre 2023

    Piano nazionale di contrasto all'antibiotico-resistenza (PNCAR) 2022-2025

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