Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità - SIMES
L’evento sentinella è un evento avverso di particolare gravità che causa morte o gravi danni al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario (Fonte Ministero della Salute).
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è stata avviata ed è attiva la procedura di segnalazione degli eventi sentinella e della relativa trasmissione a Regione e Ministero;
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è stato creato un flusso informativo regionale per la gestione dei sinistri. Il flusso è centralizzato a livello regionale e unico per tutte le aziende sanitarie e consente di seguire l’iter della pratica del sinistro dalla sua apertura fino alla conclusione degli eventuali procedimenti civili e penali. L’inserimento dei dati per tutto l’iter di un sinistro è a carico delle strutture Affari Legali e Affari Generali di ciascuna Azienda Sanitaria.
Eventi avversi
Evento avverso
Evento inatteso legato al ciclo assistenziale che comporta un danno non intenzionale al paziente.
Quasi evento (near miss)
Errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso, che non si verifica: - per causa fortuita - perché intercettato - perché non produce danno al paziente La procedura di segnalazione degli eventi avversi è stata avviata attraverso l’adozione di una scheda unica regionale (incident reporting), finalizzata alla rilevazione degli eventi avversi e dei quasi eventi e per la creazione di un flusso informativo regionale.
Referente: Dr.ssa Alessandra Moisello, email:
La gestione del rischio clinico si definisce come un insieme di azioni messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza dei pazienti e degli operatori, sicurezza, tra l’altro, basata sull’apprendere dall’errore.
Gli obiettivi di tali azioni sono:
- Promuovere la cultura della sicurezza per il paziente e per gli operatori
- Introdurre cambiamenti nella pratica clinica
- Ridurre il verificarsi degli eventi avversi prevedibili
- Contribuire indirettamente ad una diminuzione dei costi.
La Regione Liguria e Alisa hanno configurato la gestione del rischio clinico come un sistema sinergico e interagente di:
cultura - politiche - obiettivi - persone - risorse - procedure - risultati
coerente con gli obiettivi di partecipazione dei professionisti e funzionale al raggiungimento del mandato delle organizzazioni sanitarie in tema di “Governo Clinico”, integrato in modo sinergico con gli altri requisiti e Sistemi per la Gestione della Qualità previsti Istituzionalmente (Accreditamento istituzionale).
Questo processo include importanti aspetti giuridico amministrativi quali il governo del contenzioso e problemi assicurativi, nonché aspetti economici indotti dagli incidenti in termini di risarcimento dei danni e di qualità percepita dei servizi dai cittadini.
Normativa e documenti
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09 Settembre 2019
DGR n. 312 del 12.04.2019
Commissione regionale di coordinamento rischio clinico: modifica composizione e nomina
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09 Settembre 2019
Deliberazione del Commissario Straordinario n. 99 del 03.04.2019
Adozione e diffusione del documento del Ministero della Salute: Raccomandazione n. 18: "Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia conseguenti all'uso di abbreviazioni, acronimi, sigle e simboli"
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09 Settembre 2019
DGR n. 619 del 25.07.2018
Gestione del rischio sanitario. Disposizioni attuative: nomina referente, attribuzione di funzioni ad A.Li.Sa. e costituzione del Comitato integrato per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente
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09 Settembre 2019
Determinazione del Commissario Straordinario n. 25 del 03.03.2016
Piano regionale di prevenzione delle cadute nelle Aziende Sanitarie della Liguria: modifica della scheda regionale unificata di segnalazione delle cadute
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09 Settembre 2019
Determinazione del Commissario Straordinario n. 23 del 03.03.2016
Adozione e diffusione del documento del Ministero della Salute: Raccomandazione n. 17: Raccomandazione per la riconciliazione della terapia farmacologica
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09 Settembre 2019
DGR n. 161 del 26.02.2016
Indirizzi operativi per le attività sanitarie e sociosanitarie per l'anno 2016
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09 Settembre 2019
Determinazione del Direttore Generale n. 42 del 11.05.2015
Piano regionale di prevenzione delle cadute nelle Aziende Sanitarie della Liguria
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09 Settembre 2019
Determinazione del Commissario Straordinario n. 65 del 05.09.2012
Adozione e diffusione del documento del Ministero della Salute "Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica"
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09 Settembre 2019
Determinazione del Commissario Straordinario n. 70 del 27.09.2011
Adozione e diffusione del documento del Ministero della Salute "Manuale per la sicurezza in sala operatoria: raccomandazioni e check list"
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06 Settembre 2019
DGR n. 621 del 06.06.2008
Indicazioni ai Direttori Generali delle Aziende sanitarie per il raggiungimento degli obiettivi per la gestione del rischio clinico ai sensi della D.G.R. n. 208 del 7/3/2008
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06 Settembre 2019
DGR n. 208 del 07.03.2008
Anno 2008. Assegnazione delle risorse finanziarie alle Aziende sanitarie e agli Enti equiparati. Direttive ed obiettivi
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06 Settembre 2019
DGR n. 1308 del 24.11.2006
Sistema regionale per la gestione del rischio clinico: indicazioni per le Aziende Sanitarie e istituzione della Commissione Regionale di Coordinamento
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09 Settembre 2019
Determinazione del Direttore Generale n. 16 del 02.03.2015
Adozione e diffusione del documento del Ministero della Salute: Raccomandazione n. 16: Raccomandazione per la prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato sano del peso > 2500 gr non correlata a malattia congenita
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09 Settembre 2019
Determinazione del Direttore Generale n. 20 del 14.02.2014
Adozione e diffusione dei documenti del Ministero della Salute - Raccomandazioni n. 4 - 6 - 8 - 9 - 10 - 11 - 15
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09 Settembre 2019
Determinazione del Commissario Straordinario n. 36 del 20.05.2013
Adozione e diffusione dei documenti del Ministero della Salute
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09 Settembre 2019
Linee di indirizzo per l'applicazione dell'art. 2 comma 5 della Legge 8 marzo 2017, n. 24
"Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie"
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09 Settembre 2019
DGR n. 486 del 27.05.2016
Assegnazione obiettivi ai Direttori Generali/Commissari Straordinari delle ASL, dell'IRCCS AOU San Martino-IST, nonché agli Enti erogatori Pubblici o Equiparati del SSR per l'anno 2016, in coerenza con gli indirizzi di cui alla D.G.R. 161/2016
Il professionista è lo strumento principe attraverso il quale si estrinseca l’erogazione del Servizio Sanitario Regionale ed è, anche sotto il profilo economico, la principale voce di spesa.
Attraverso la professionalità degli operatori del sistema si estrinseca la qualità dei servizi e la possibilità di cambiamento organizzativo teso ad uno sviluppo sostenibile. Non si può prescindere dal considerare la formazione permanente come strumento cardine di crescita non solo personale del singolo professionista ma anche collettiva del sistema.
Lo sviluppo organizzativo del sistema sanitario può e deve essere governato anche attraverso una puntuale e preliminare definizione dei fabbisogni formativi del personale sanitario, connessi all’evoluzione degli assetti organizzativi.
Il fabbisogno di personale sanitario deve essere annualmente determinato e comunicato al Ministero della Salute, anche ai fini della programmazione, da parte del Ministero dell’Università e della Ricerca, degli accessi ai relativi corsi. L’analisi del fabbisogno si attua coinvolgendo prioritariamente le Aziende Sanitarie, l’Università degli Studi di Genova, i soggetti privati, gli Ordini, i Collegi Professionali e le Associazioni rappresentative delle professioni sanitarie.
La valorizzazione delle risorse umane è una condizione necessaria per avviare le strategie di cambiamento prefigurate dalla programmazione regionale e il coinvolgimento nei diversi processi di integrazione di tutti i professionisti operanti nei diversi settori costituisce strumento principe per consentire il raggiungimento di tali obiettivi.
L’attuazione di una politica che mira al miglioramento continuo del sistema presuppone lo sviluppo di adeguate azioni che consentano la crescita professionale, tra le quali la formazione e l’aggiornamento del personale si configurano quale leva strategica per concretizzare le linee di cambiamento.
La formazione, l’aggiornamento e lo sviluppo del personale sanitario del Sistema Sanitario Regionale trova fondamento nel sistema di Educazione Continua in Medicina (in seguito ECM), disciplinato da diversi Accordi Stato–Regioni (anni 2007, 2009, 2012 e, da ultimo, 2017), che sancisce il principio della formazione continua quale diritto–dovere di ogni professionista della salute, al fine di mantenere e migliorare conoscenze, abilità e competenze, attraverso l’obbligo di acquisizione di crediti formativi ECM quantificati su base triennale (150 per triennio).
L’art. 3, c. 2, lettera d), punto 3, della Legge Regionale n. 17 del 29/07/2016, recante “Istituzione dell'Azienda Ligure Sanitaria della Regione Liguria (A.Li.Sa.) e indirizzi per il riordino delle disposizioni regionali in materia sanitaria e sociosanitaria” stabilisce che A.Li.Sa. svolge le funzioni inerenti la programmazione, la governance e le politiche relative alla formazione del personale del Servizio Sanitario Regionale.
A.Li.Sa., pertanto, coordina l’attività di tutte le AA.SS.LL. e degli Istituti/Enti del Sistema Sanitario Regionale, al fine di ottimizzare i relativi percorsi formativi rivolti al personale medico, sanitario, tecnico ed amministrativo nonché razionalizzare i costi conseguenti, definendo gli obiettivi formativi di interesse regionale e garantendo il raggiungimento di parametri costituenti gli adempimenti LEA.
In tale contesto, le AA.SS.LL. e gli Istituti/Enti del Sistema Sanitario Regionale, invece, risultano accreditati dal sistema regionale quali Provider ECM ovvero soggetti erogatori di formazione.
Gli organismi di governo dell’ECM sono rappresentati dalla Consulta Regionale per la Formazione in Sanità, dalla Commissione Regionale ECM e dall’Osservatorio Regionale sulla qualità della formazione continua in medicina.
L’organizzazione dell’ECM regionale si è dotata del Sistema informativo di gestione dell'accreditamento e monitoraggio della formazione continua in medicina: con tale sistema i Provider ECM inseriscono le proposte formative, le validano e, a conclusione di ciascun evento formativo, trasmettono il report consuntivo, secondo i parametri dettati da AGENAS, al Sistema Informativo regionale e al Consorzio Gestione Anagrafe delle Professioni Sanitarie (Co.Ge.A.P.S.), Ente preposto, a livello nazionale, per la validazione dei crediti ECM attribuiti a ciascun professionista.
Documenti
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28 Marzo 2019
Catalogo corsi FAD Asl3 2019
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28 Marzo 2019
DGR n. 884 del 31.01.2018
Designazione nuovi componenti della Commissione Regionale ECM
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28 Marzo 2019
Deliberazione del Commissario Straordinario n. 166 del 01.12.2017
Indicazioni alle Aziende del Sistema Sanitario Ligure per la realizzazione di percorsi formativi di interesse regionale per gli anni 2017-2019
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28 Marzo 2019
Deliberazione del Commissario Straordinario n. 150 del 21.11.2017
Formazione a distanza (FAD): riorganizzazione e razionalizzazione dell'offerta nel sistema sanitario della Regione Liguria
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28 Marzo 2019
DGR n. 794 del 06.10.2017
Osservatorio Regionale sulla qualità della Formazione Continua in medicina: rinnovo componenti
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28 Marzo 2019
DGR n. 330 del 28.04.2017
Recepimento accordo Stato Regioni del 2.2.17: "La formazione continua nel settore salute" e Delibera Commissione nazionale formazione continua del 13.12.16: "Criteri per l'assegnazione dei crediti alle attività ECM"
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28 Marzo 2019
DGR n. 301 del 14.04.2017
DGR n. 277 del 14/03/2014: proroga accreditamento provvisorio dei Provider ECM della Regione Liguria
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28 Marzo 2019
DGR n. 1471 del 21.11.2014
Approvazione criteri assegnazione crediti ECM ai professionisti incaricati attività di tutorato in stage e tirocini obbligatori per conseguimento laurea abilitazione scuole specializzazione e corsi triennali formazione spec. medicina generale
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28 Marzo 2019
DGR n. 277 del 14.03.2014
DGR n. 1592 del 13/12/2013: accreditamento provvisorio dei Provider ECM della Regione Liguria
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28 Marzo 2019
DGR n. 1392 del 08.11.2013
Osservatorio Regionale sulla qualità della Formazione Continua in medicina, ai sensi dell'art. 4, comma f) dell'intesa Stato/Regioni del 23 marzo 2005 (adempimenti LEA)
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14 Giugno 2013
Nomina dei componenti della Commissione Regionale ECM - Convocazione 11/06/2013
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14 Giugno 2013
Nomina componenti Commissione Regionale ECM - Designazione nominativi
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14 Giugno 2013
DGR n. 584 del 24/05/2013
Adozione della proposta di Ars Liguria del documento tecnico di nomina dei componenti della Consulta Regionale ECM e della Commissione Regionale ECM
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28 Marzo 2019
Nota n. 1430 del 15.11.2016
DGR n. 1471/2014: assegnazione crediti ECM ai professionisti incaricati di attività di tutorato in stage e tirocini obbligatori per il conseguimento della laurea, abilitazione etc. e corsi triennali di formazione in Medicina Generale: indicazioni operative
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28 Marzo 2019
DGR n. 1592 del 13.12.2013
Sistema regionale ECM: modalità per l'accreditamento provvisorio dei Provider. Recepimento documenti Commissione Nazionale Formazione Continua (CNFC): criteri per assegnazione dei crediti, Formazione sul campo, obiettivi formativi
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14 Giugno 2013
DGR n. 1332 del 09/11/2012
Il Sistema di Educazione Continua in Medicina in Regione Liguria. Ridefinizione degli Organismi: Consulta Regionale per la Formazione in Sanità - Commissione Regionale ECM - Osservatorio Regionale sulla qualità della Formazione Continua in Medicina
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06 Settembre 2012
Accordo Stato - Regioni del 19 aprile 2012
Il nuovo sistema di Educazione Continua in Medicina - Linee guida per i Manuali di accreditamento dei Provider, albo nazionale dei Provider, crediti formativi triennio 2011-2012, federazioni, ordini, collegi, associazioni professionali, sistema di verifiche, controlli e monitoraggio della qualità , liberi professionisti
L'Azienda Ligure Sanitaria della Regione Liguria - A.Li.Sa. è disponibile a concedere il proprio patrocinio per eventi formativi/divulgativi di carattere medico-scientifico, finalizzati all'aggiornamento e al progresso culturale dei professionisti della sanità pubblica, privata e della collettività.
I soggetti pubblici e privati che volessero richiedere il patrocinio A.Li.Sa. per un evento, possono inoltrare formale richiesta compilando il e indirizzandola al Commissario Straordinario dell'Azienda e inviandola per posta elettronica a:
Tale richiesta (vedere fac-simile in allegato) dovrà indicare: le finalità e gli obiettivi dell'evento, l'ente promotore, i destinatari, la data e sede dell'evento, il programma preliminare o definitivo.
La richiesta di patrocinio sarà accettata o respinta in seguito alla valutazione da parte del Commissario straordinario dell'Azienda.
A.Li.Sa. si riserva la facoltà di pubblicizzare le iniziative a cui è stato concesso il patrocinio attraverso il proprio sito web e si riserva l'opportunità di inviare uno o più rappresentanti come partecipanti all'evento, in forma gratuita.
Potrà essere richiesto al soggetto promotore dell'evento di trasmettere copia degli atti conclusivi all'Azienda per finalità divulgative.